解決済 109A31 07.循環器

タクサン

心房細動の治療

この問題において，脈拍数からレートコントロールを直ちに行う必要がないことは理解できます．
また，CHADSs2スコアでは確かに2点で抗凝固療法の適応となることも理解できます．

ただ，主訴は「動悸」であり，実際脈拍は不整なので，
まずリズムコントロールとして抗不整脈薬の投与を行うべきだと思い，
最初に抗不整脈薬の静注を行い，次に抗凝固療法を行うのがベストだと考えたのですがいかがでしょうか？
動悸を主訴に来院した患者にいきなり血栓予防のため抗凝固療法を行うのは早計ではないでしょうか？

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2019-12-30 11:00

回答2件

• 

  けい☆ちゃん

  お疲れ様です。仰る通り主訴は動悸ですものね。
  ただ、2013年の心房細動治療ガイドラインによると、心房細動の治療方針を決定する際まず考えるのが抗凝固療法の適応だそうです。
  その後、状況に応じて洞調律維持または心拍数調節薬を選択するそうです。
  まずは脳梗塞を予防する、というのが今の流れになっているのでしょう。
  ちなみに、48h以上の持続性心房細動に対しては、慣習的に「血栓リスクが高い」とされていたらしいです。
  この症例では3日前ですから以前の慣習からいっても抗凝固薬が必要なのも頷けるかもしれません。

  心房細動治療（薬物）ガイドライン （2013改訂版）
  http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2013_inoue_h.pdf

• 

  タクサン

  そうなんですね。
  心房細動治療において血栓予防がそこまで重要なものだとは知らず非常に勉強になりました。
  ありがとうございました。

• 問題参照 109A31

  78歳の男性。動悸を主訴に来院した。3日前に家の片付けを行っていたところ動悸を初めて自覚した。動悸は突然始まり、脈がバラバラに乱れている感じで持続していたが、日常生活には影響しなかったので経過をみていた。本日になっても続くため心配になって受診した。特に易疲労感、呼吸困難感およびめまいなどは自覚していない。10年前から高血圧症で加療中。家族歴に特記すべきことはない。意識は清明。身長168cm、体重62kg。体温36.2℃。脈拍76/分、不整。血圧152/90mmHg。呼吸数16/分。SpO₂ 98％（room air）。I音の強さが変化する。呼吸音に異常を認めない。血液所見：赤血球464万、Hb 14.0g/dL、Ht 42％、白血球6,800、血小板21万。血液生化学所見：総蛋白7.0g/dL、アルブミン3.6g/dL、総ビリルビン0.9mg/dL、AST 26U/L、ALT 18U/L、LD 178U/L（基準176〜353）、ALP 352U/L（基準115〜359）、γ-GTP 42U/L（基準8〜50）、尿素窒素12mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、Na 138mEq/L、K 4.4mEq/L、Cl 97mEq/L、TSH 0.8μU/mL（基準0.4〜4.0）、FT₄ 1.4ng/dL（基準0.8〜1.8）。胸部エックス線写真で心胸郭比48％、肺野に異常を認めない。心電図を別に示す。
  まず行うべき対応はどれか。
  • ａ 経過観察
  • ｂ 抗凝固薬投与
  • ｃ 抗不整脈薬の静脈内投与
  • ｄ カテーテルアブレーション
  • ｅ 電気ショック（カルディオバージョン）

• 関連トピック

  なし