108E27

108e(27)

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  1. この問題の出題の意図がよくわかりません。cは明らかに低血糖なので、意識レベル↓なのはわかりますが、
    1.臨床的にNaの値が120mEq/lを切らなければそれだけでは意識障害はきたしにくい(実際SIADHなどの臨床問題では、Na122mEq/lでも主訴がある=意識あり)ことが言いたい?
    2.dが糖尿病に伴う高血糖高浸透圧症候群の病態に近いということが言いたい?
    3.意識障害の患者を見たら、血糖値と血漿浸透圧を必ずチェックせよ。と言いたい?
    と、釈然としません。アドバイスをいただけると幸いです。

    1. 挙げていただいた中でしいて選ぶなら3.でしょうか。
      一番のメッセージは「血糖高値の際に代償的にNaが低下する」ということだと思います。

  2. 代償の結果が浸透圧に反映されていることを読み取る問題だったのですね。御教授ありがとうございました。

  3. 患者bでの浸透圧計算は
    補正Na+BS/18+BUN/2.8ではないんですか?

    1. ↑補正Naについて詳しくないので、よろしければご教授くだされば幸いです。

      1. 高血糖による低ナトリウムの補正
        補正Na=Na+(BS-100)/100×1.65
        (本によっては計算式が少し違うみたい。)

        1. これって高血糖時は血漿浸透圧が高くなるから、偽低ナトリウム血症になってる可能性があるから補正していたような記憶があるのですが…
          検査値は実際の血液から測定したものなので、血漿浸透圧の計算には検査値をそのまま使えばいいと思うのですが

  4. ↑の方が仰せのように、身体は血管内のナトリウムを低下させて現時点の浸透圧(X)を保っているわけです。(X)の値のおかげで現時点では意識清明でいられます。

    与えられた数値を素直にそのまま計算すると(2×123+540/18+22/2.8)、血漿浸透圧は提示されたように、284mOsm/Lとなります(A)。(A)は基準値内にあります。

    今、血管内と細胞内の水分移動により見かけ上Naが低値を示していますが、実際にNaは体内にどれだけあるか見積もりたい場合に問題が生じます。ゆえに補正Naという計算式が作成されたのだと思います。
    本問のbで補正Naを↑2で提示していただいた数式にて算出すれば130.26mEq/Lとなります。これにて血漿浸透圧を算出すると、およそ298mOsm/Lとなります(B)。基準値上限を超えましたね。

    さて、ではこの患者の真の血漿浸透圧(X)は(A)と(B)どちらでしょうか?
    ……もうよいですね。(A)です。(B)は身体が行った代償を無視して、体内に存在するはずのNaを見積もり、架空の血漿浸透圧を算出したに過ぎません。

    長くなりましたが、↑の方の「検査値は実際の血液から測定したものなので、血漿浸透圧の計算には検査値をそのまま使えばいい」という表現がまさに本質をついていると思います。

    1. 素晴らしい解説ですね。
      言いたいことを全部言ってくれました

  5. 補正Na濃度も計算式を頭に叩き込んでおいたほうが良いですか?

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