tPAの適応について
2020テストゼミ予想篇 第6コマ問題112についての質問です。
tPA静注の禁忌についての問題で、「来院時の血圧が210/120でありtPAの適応外である。」との趣旨での解説でした。
他の選択肢から解答は選べたのですが、「担当医は脳梗塞の可能性が高いと考えたが、『この時点で』tPA治療の適応はないと判断した。その理由はどれか。」との問いでした。
tPAの血圧禁忌は「適切な降圧治療を行なっても血圧185/110以上の場合」で、今回降圧治療してない来院時の段階でtPA適応から外れるのか。血圧高い今回は一旦降圧治療して、再評価しないいけないのではないかという疑問が頭の中を回っています。
枝葉でこだわるべきでない部分(問題の趣旨として『この時点で』禁忌事項に当てはまるものを選べという問題)なのか、何か見落としている知識や情報があるのか分からずに今回質問させていただきました。
よろしくお願いします。
回答3件
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私も同じことで悩みましたが、問題文中に高血圧症の既往がありカルシウム拮抗薬を投薬されていると書いてあったので、すでに降圧されているのかなと思いました。
そもそも朝服薬したのか、という疑問はありますが喫茶店に行っているなら朝食時に飲んでいるかも、と考えました(深読みのしすぎかもしれませんが)。-
>> 2
lavington様 穂積先生解説ありがとうございます。模試でも書いてない情報を「所見がない」ととるのか「あえて書いてない」ととるのか悩んだことが多かったので、そこをもう一度、見直しながら最後詰めていきたいとおもいます。
今後とも、よろしくお願いします。
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https://www.jsts.gr.jp/img/rt-PA03.pdf
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こちらの11ページ、3-2適応外項目、第1段落を参照。
ご指摘の通り、t-PA治療の適応判断の際に血圧は「静注降圧薬投与後」で評価されます。
しかしながら、あえて本文中に「静注降圧薬を投与したが、血圧は下がらない」のような記載を入れてしまうとあまりに問題が簡単になってしまいます。
本問で提示のある血圧210/120mmHgは未介入時の値とも、介入後の値とも記載がないため、他選択肢を消去法で切りつつ正答を導いてほしいタイプの問題です。
また、これもいつも言っていますが、国試本番ではこういうところで引っ掛けてくることはまずないです。
「210って書いておいたけど、これは未治療のときの話で、降圧薬入れたら実は185切るから適応内！ 残念！！」
みたいな問題が出たら悪質すぎて、成立しません。正答率も低くて合否を分けませんし、採点除外になる可能性も高いです。
このへんが模試の問題と本番との違いです。
国試本番では基本的に問題を善意に解釈し、アプローチしていきましょう。
なお、「この時点で」と設問文にいれたのは、PT-INRの値など情報が出揃っていないためです。
救急現場では時々刻々と変わる情勢に対応し、都度「現時点での評価」を繰り返す必要が生じます。
同時に、すでに発症からおそらく3時間が発生していますから、もたもたしていると時間切れになりかねません。
国家試験のテーマとしてはスタンダードな出題ですが、いざ臨床現場でこういう患者さんがリアルにやってきたら実際はかなり難しいところです。
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