111D34

72歳の女性。意識障害のため救急車で搬入された。10日前から38℃台の発熱が出現し、4日前から健忘が目立つようになった。今朝、呼びかけに反応が悪いため家族が救急車を要請した。60歳台から糖尿病で内服治療中である。意識レベルはJCS II-10。体温38.4℃。心拍数96/分、整。血圧142/88mmHg。呼吸数24/分。SpO2 98%(リザーバー付マスク10L/分酸素投与下)。胸部聴診で両肺にrhonchiを聴取する。項部硬直を軽度に認める。腱反射は全般に低下しており、Babinski徴候は陰性である。血液所見:赤血球398万、白血球6,500。血液生化学所見:血糖179mg/dL、HbA1c 8.2%(基準4.6〜6.2)。免疫血清学所見:CRP 4.3mg/dL、Tリンパ球CD4/CD8比1.9(基準0.6〜2.9)、β-D-グルカン5.0pg/mL(基準10以下)。ツベルクリン反応陰性。脳脊髄液所見:初圧320mmH2O(基準70〜170)、細胞数86/mm3(基準0〜2)(単核球58、多形核球28)、蛋白195mg/dL(基準15〜45)、糖3mg/dL(基準50〜75)。脳脊髄液の細胞診は陰性。脳脊髄液の染色標本(A)、肺野条件の胸部CT(B)及び頭部MRIの拡散強調像(C)を別に示す。

治療薬はどれか。

アシクロビル
アムホテリシンB
副腎皮質ステロイド
免疫グロブリン製剤
ベンジルペニシリン〈ペニシリンG〉

解答: b

111D34の解説

項部硬直があり、Aにて莢膜をもつ細胞が、 Bにて広範な浸潤影が、Cにてびまん性大脳皮質高信号域がみられている。クリプトコッカス髄膜炎(クリプトコッカスは真菌でありながら、β-D-グルカンが陽性とならないので注意)。
a ヘルペス脳炎の治療薬。
b 正しい。アムホテリシンBとフルシトシンの投与が有効。
c 肺炎球菌性髄膜炎で抗菌薬と併用される治療薬。
d Guillain-Barré症候群や免疫性血小板減少性紫斑病〈ITP〉の治療薬。
e 細菌感染の治療薬。

正答率:90.0%

テーマ:クリプトコッカス髄膜炎の治療薬

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