108A46

67歳の女性。右背部痛と発熱とを主訴に来院した。今朝、右背部に一過性の強い痛みを自覚した。夕方から発熱が出現し、ふらつきも自覚したため受診した。右の側腹部から背部にかけて自発痛がある。30歳ころから数年に一度の尿管結石の発作の既往がある。55歳から糖尿病を指摘されていたがそのままにしていた。意識は清明。身長157cm、体重68kg。体温39.8℃。脈拍112/分、整。血圧94/52mmHg。呼吸数18/分。右肋骨脊柱角に叩打痛を認める。尿所見:蛋白1+、糖3+、潜血3+、沈渣に赤血球15~30/1視野、白血球多数/1視野、細菌2+。血液所見:赤血球343万、Hb 12.6g/dL、Ht 35%、白血球17,800(桿状核好中球10%、分葉核好中球75%、好酸球1%、単球2%、リンパ球12%)、血小板8.0万。血液生化学所見:総蛋白6.4g/dL、アルブミン3.3g/dL、AST 124IU/L、ALT 118IU/L、LD 466IU/L(基準176~353)、尿素窒素34mg/dL、クレアチニン1.8mg/dL、尿酸6.8mg/dL、血糖188mg/dL、HbA1c 7.2%(基準4.6~6.2)、Na 132mEq/L、K 4.8mEq/L、Cl 101mEq/L。CRP 24mg/dL。来院時の腹部単純CT(A、B)を別に示す。2セットの血液培養を行い抗菌薬の点滴静注を開始した。
次に行うべき治療として適切なのはどれか。
血液透析
腎瘻造設術
尿管ステント留置
経尿道的尿管砕石術
体外衝撃波結石破砕術

解答: c

108A46の解説

「背部に一側性の強い痛み」とあった場合、真っ先に考えるのは尿路結石である。30歳ころからの既往歴もあり、ほぼ間違いなさそうだ。実際、腹部単純CTで右の尿管結石がみられている(画像B)。では画像Aの存在意義は何か? それは右の水腎症である。全身性炎症反応症候群〈SIRS〉の基準も満たしており、血圧94/52mmHgと低下していることから、敗血症性ショックに至っていることを見ぬかねばならない。糖尿病の背景があり、健常人よりも急速に感染が拡大したと考えられる。
a K 4.8mEq/l、クレアチニン1.8mg/dl、尿素窒素34mg/dlでは血液透析の適応とならない。
b 血小板数の低下があり、穿刺を伴う手技は危険である。
c 正しい。水腎症があり、尿管ステント留置が有効。
d・e 慢性期の尿路結石に有効。現時点のような血圧低下時には施行されない。

テーマ:尿路結石・水腎症

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