111F20

呼吸困難と起座呼吸を主訴に来院した75歳男性。低酸素血症と下腿浮腫、III音、IV音を聴取し、胸部エックス線にて心拡大と両側胸水貯留を認めることから急性心不全の診断となる。高血圧症、弁膜症の指摘があり、感冒症状の後に労作時の息切れを認めた経過からは感冒契機の急性心不全と考える。
ａ　特にせん妄となっている記載もなく、もともとADLの自立した75歳であるから安静を指示すればよい。不用意に鎮静薬を用いることはしてはいけない。また、鎮静薬が過剰になると呼吸抑制の可能性や、自覚症状の訴えも少なくなってしまいかえって危険である。
ｂ　正しい。下腿浮腫と両側胸水貯留を認めるため利尿剤を使用してうっ血の解除を試みる。
ｃ　脈拍の上昇は心拍出量低下のための代償機構である。その状態下でβ遮断薬を用いては血行動態が破綻し、心不全の増悪を来すため禁忌である。確かに慢性心不全に対しては予後を改善させる報告があるが、導入は心不全改善後に行う。
ｄ　α遮断薬には降圧作用があるも、急性心不全に対して第一選択としては用いられない。
ｅ　心電図にてST-T変化はなく、血圧も保たれていることから、著しい心機能低下はないと予想する。まずは利尿剤で反応をみて、それでも改善が乏しい場合に強心薬の経静脈投与を検討する。腸管血流のうっ滞も予想され、経口では効果発現に乏しいのも誤りである理由の一つ。