111G66

次の文を読み、66〜68の問いに答えよ。

84歳の男性。早期胃癌の治療のため入院中である。

現病歴:2か月前から上腹部痛を自覚し、改善がないため受診した。上部消化管内視鏡検査で胃前庭部小彎の早期胃癌と診断された。5日前に入院し、翌日に内視鏡的粘膜下層剥離術が行われたが、同日夜に200mL程度の吐血があり、緊急で内視鏡的止血術が行われた。吐血した際には激しい咳を伴っていた。昨日から38.7℃の発熱と呼吸困難とを自覚している。

既往歴:60歳時に胆嚢摘出術。

生活歴:喫煙は60歳まで10本/日を40年間。飲酒歴はない。石綿などの粉塵吸入歴はない。

家族歴:父親が肺癌で死亡。母親が脳梗塞で死亡。

現 症:意識は清明。身長154cm、体重41kg。体温37.6℃。脈拍96/分、整。血圧112/60mmHg。呼吸数16/分。SpO2 92%(リザーバー付マスク6L/分酸素投与下)。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音に異常を認めないが、両側の胸部にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。

検査所見:尿所見:蛋白(−)、糖(−)、ケトン体(±)、潜血(−)。血液所見:赤血球378万、Hb 11.4g/dL、Ht 33%、白血球16,800(桿状核好中球8%、分葉核好中球76%、好酸球3%、単球3%、リンパ球10%)、血小板33万。血液生化学所見:総蛋白6.1g/dL、アルブミン2.3g/dL、総ビリルビン0.6mg/dL、AST 32U/L、ALT 59U/L、LD 363U/L(基準176〜353)、尿素窒素15mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、血糖169mg/dL、HbA1c 6.0%(基準4.6〜6.2)、Na 135mEq/L、K 3.9mEq/L、Cl 99mEq/L、脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉120pg/mL(基準18.4以下)。免疫血清学所見:プロカルシトニン0.20ng/mL(基準0.05未満)、CRP 18mg/dL。尿中レジオネラ抗原陰性、尿中肺炎球菌抗原陰性。動脈血ガス分析(リザーバー付マスク6L/分酸素投与下):pH 7.45、PaCO2 35Torr、PaO2 63Torr、HCO3- 25mEq/L。仰臥位のポータブル胸部エックス線写真(A)及び胸部CTの水平断像(B)と冠状断像(C)とを別に示す。

この患者にみられる所見はどれか。2つ選べ

両肺の浸潤影
右下葉無気肺
空洞形成
縦隔気腫
蜂巣肺

解答: a,d

111G66の解説

胃前庭部小彎の早期胃癌に対し、内視鏡的粘膜下層剥離術が施行された。止血が完全ではなかったのだろう、同日夜に吐血がみられ、内視鏡的止血術が緊急で実施されている。画像ではAにて気胸と皮下気腫、縦隔気腫、肺野の浸潤影が指摘できる。Bでは浸潤影に加え、胸水がみられる。Cではより詳細に評価ができ、右肺尖部の気胸、縦隔気腫、両側肩部の皮下気腫がみられる。吐血とそれに伴った激しい咳の刺激により気道内圧が上昇し、気道穿孔を呈した可能性が高い。さらに消化管由来の吐物と血液とを誤嚥したことで、細菌性肺炎をきたしている。
a・d 正しい。上記の通り。
b 無気肺ではなく気胸がみられる。
c Cで中央部にみられる縦長の楕円形は主気管支であり、空洞ではない。
e 蜂巣肺は特発性肺線維症にてみられる。本患者でみられているのは浸潤影である。

正答率:63%

テーマ:【長文1/3】上部消化管内視鏡処置後の穿孔の画像所見

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