110F23

52歳の女性。脳梗塞による意識障害でICUに入院中である。担当医が静脈路から薬剤を注入しようとしたが、その前に誤った薬剤が準備されていることに気付いた。すぐに正しい薬剤に取りかえて予定された処置を行った。
事後の対応として適切なのはどれか。
特に何もしない。
保健所に報告する。
報道機関に公表する。
家族を呼んで謝罪する。
インシデントとして報告する。

解答: e

110F23の解説

「誤った薬剤が準備されていることに気付いた」「すぐに正しい薬剤に取りかえて予定された処置を行った」という記載よりインシデントに該当する。
a インシデントとして報告すべきであり、何もしないのは不適切。
b〜d 医療事故には至っておらず、ここまでの対応は不要。
e 正しい。インシデントとして報告することで共有し本人だけでなくスタッフ全員が今後同様の過ちをおかさないように心がける。

正答率:98%

テーマ:インシデント・事後の対応

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