108I76

高齢女性の激しい左肩の痛みと冷汗。これだけで急性心筋梗塞〈AMI〉を疑うに十分な情報と言える。その場で救急車を要請してくれればよいのだが、この患者はそのまま我慢してしまった（HbA1cが高値であり、糖尿病による痛覚低下も一因かもしれない）。ゆえに頸静脈の怒張（右心不全徴候）やIII音・IV音聴取（gallop rhythm）といった心不全症状で来院している。こうしたケースは多く見られ、「少し時間の立った心筋梗塞〈MI〉」というテーマは近年の国家試験でよくみられる（109A33, 109I79など）。本問を通じてこうしたパターンのMIの心電図読解に習熟しておこう。まずII, III, aVFにおいてP波の尖鋭化を認め、右房負荷を示している。また、同誘導で異常Q波（R波がみられないため、QSパターンと呼ぶ）と冠性T波とがみられ、これらはMIが発生してから時間が経過していることを意味する。以上より、下壁の梗塞が考えやすい。少し時間が経過しているため、典型的なST上昇やCK上昇はみられていない、というのが重要。
a　正しい。心エコーにて壁運動を観察する。収縮期駆出分画〈EF〉も測定できる。
b　胸部単純CTでは冠動脈を十分に観察できない。
c　正しい。少し時間の立った心筋梗塞では血中CKが陰性となっても、心筋トロポニンTは未だ陽性であることが多い。
d　骨シンチグラフィは、腫瘍の骨転移を疑った場合に行う。
e　左肩関節エックス線撮影は関節疾患を疑った場合に行う。